CORTICOIDES PARA LA FASCITIS PLANTAR

La aparición de nuevos tratamientos avanzados que regeneran los tendones y fascias, como la electrolisis percutánea ecoguiada, el plasma enriquecido en plaquetas o PRP y el Orthokine, han hecho que cambie nuestra forma de abordar el tratamiento de nuestros pacientes.

Antes era frecuente que la primera opción de tratamiento fuera la infiltración con corticoides, pero estos tienen una serie de inconvenientes:

  • En general no son una solución por sí mismos, sólo provocan un alivio sintomático.
  • Poseen un gran poder antiinflamatorio,  pero suelen estropear y degenerar el tejido.
  • En inyección superficial pueden cambiar la pigmentación de la piel.
  • Pueden tener efecto  sistémico, es decir, efecto farmacológico en la globalidad del cuerpo.

También tienen una serie de ventajas:

  • Provocan un rápido alivio de la sintomatología.
  • Permiten hacer una rehabilitación indolora.
  • Si se combinan con fisioterapia o plantillas ortopédicas personalizadas pueden ser una solución adecuada para muchos problemas.
  • Los efectos adversos son raros y poco frecuentes.

En mi opinión la clave es que HAY QUE SELECCIONAR CORRECTAMENTE AL PACIENTE. Es decir, no todo el mundo será susceptible de ser tratado con terapias regenerativas ni todo el mundo deberá ser tratado con corticoides. Hay que tener en cuenta las expectativas del paciente, su actividad, los plazos de recuperación y una serie de variables que nos permitirán, como clínicos, mejorar al paciente de la forma más individualizada posible.

Os expongo el caso de un paciente que acudió a VITRUVIO Instituto de Biomecánica & Salud, mi consulta, con una fasciopatía plantar de media evolución que ya había sido tratada por su fisioterapeuta de confianza con mejoría parcial del cuadro doloroso.

Os pongo la ecografía previa y la posterior.

Fascia en la primera consulta del paciente. Se realizó infiltración ecoguiada de glucocorticoide y anestésico local

 

Fascía a los 33 días de la infiltración. Ha recuperado su grosor normal, inferior a los 0,4 milímetros

Este es un claro ejemplo de cómo en sólo 33 días el paciente ha recuperado el grosor normal de la fascia, le ha remitido la sintomatología y tiene una alta satisfacción en el tratamiento.

¿Corticoides nunca, a veces o siempre? DEPENDE

TENDINOPATÍA / PARATENDINOSIS AQUÍLEA

Hoy os expongo otro caso clínico en el que un tratamiento avanzado ha conseguido solucionar un dolor de larga  evolución. Se trata de una paciente que acudió a consulta con dolor en la región posterior del talón, predominantemente derecho, de cinco años de evolución. Ha sido tratada por su médico de familia con antiinflamatorios en ciclos de cuatro semanas muy espaciados entre sí y con 7 sesiones de fisioterapia hace 12 meses que abandonó por no sentir mejoría.

En la exploración física encuentro dolor a la palpación en ambos tendones aquíleos. La paciente refiere sintomatología durante todo el día pero empeoramiento durante los primeros pasos de la mañana, acompañado de sensación de rigidez.

Le realicé un estudio biomecánico en que objetivé Silverskiöld +, soleo corto, gemelos algo más cortos. En dinámica observé una marcha con apoyo inicial ligero varo que durante el apoyo medio comienza el momento muy levemente pronador menor en el pie del hemicuerpo más largo  (miembro inferior derecho) de la articulación subastragalina, con marcada apertura de la marcha derecha y despegue a 90º.

También realicé una ecografía que informé así:

“Se realiza estudio bilateral con transductor lineal de 7 – 12 MHz y ecógrafo ALPINION ECUBE 9 DIAMOND:

Se  aprecia heterogeneidad fibrilar en la entesis de ambas fascias plantares, con engrosamiento en su inserción, sin grandes zonas de fasciosis. PD-. 

Ambos tendones aquíleos con zonas hipoecoicas en su inserción compatible con tendinopatía insercional leve y zona anecoica en el tercio medio (derecho 0,29 cm2) (izquierdo 0,28 cm2) que parece corresponder con tendinosis / paratendinosis del cuerpo medio. Estructura fibrilar normal. PD -. No neovascularización tendinosa.”

Aquí están las fotos:

Imagen comparativa de las dos fascias plantares. Se observa cierta pérdida del patrón fibrilar en la entesis. Siempre es importante comparar una con la otra.
En el tendón aquileo izquierdo se puede observar oscurecimiento de las fibras más superficiales, además de engrosamiento del tendón.
En esta imagen del tendón derecho se observa cómo el área de tendinosis es más superficial y corresponde a la zona entre el paratendón y el cuerpo del tendón.

La conclusión diagnóstica fue:

  • Tendinosis / paratendinosis tercio medio aquíleo bilateral (derecho 0,29 cm2) (izquierdo 0,28 cm2).
  • Gastrocnemios cortos.

Y el tratamiento:

  • Electrolisis percutánea intratisular ecoguiada en zona de tendinosis (3 -4 sesiones).
  • Ejercicio excéntrico de tríceps sural (12 semanas).
  • Estiramiento riguroso y cuidadoso del músculo gastrocnemio y sóleo.
  • Valoración de puntos gatillo de sóleo y gemelos.
  • Ortesis plantares según mejoría con tratamiento invasivo.

Por si os lo estáis preguntando…¡¡mejoró!! Y mucho. No dejéis que un dolor os atormente cinco años. Ni siquiera un mes.

ROTURA PARCIAL FASCIA

Caso clínico en consulta de una rotura de la fascia

Hace pocos días vino a consulta un paciente con una “fascitis plantar”. Esa conclusión había sacado él mirando por internet y el profesional de la salud al que había acudido fue lo que le diagnosticó. En este caso su médico de familia, quien le prescribió antiinflamatorios no esteroideos sin mejoría.

Varias cosas me hicieron sospechar que no era una fascitis o fasciopatía plantar al uso:

  • Mecanismo de acción: jugando un partido de fútbol sintió un dolor brusco y lacerante.
  • No presentaba el dolor típico. Tenía sensaciones álgicas por la mañana pero también durante todo el día. Sí que le calmaba el reposo.
  • Persistía un leve hematoma apenas visible tras 7 semanas de evolución del cuadro.

Le realicé un estudio biomecánico en el que se apreciaba un apoyo inicial en ligero varo / supinador que durante el apoyo final comienza el momento levemente pronador mayor en MII. Inestabilidad en giros rápidos. Además presentaba gastrocnemios cortos con test de Silverskiöld + y hallux limitus bilateral.

Tengo la suerte de que en mi consulta también tengo ecógrafo, y fue lo que permitió sacar la conclusión diagnóstica adecuada. Le realicé una ecografía que informé así:

“Se aprecia imagen hipoecoica en entesis de aponeurosis plantar izquierda que afecta parcialmente al espesor de la fascia de 0,35 x 0,39 cts. En el corte transverso persiste la imagen, siendo esta compatible con rotura parcial de la aponeurosis plantar. Al forzar el mecanismo  de windlass se aprecia dehiscencia de los bordes. También se aprecia engrosamiento de la fascia  izquierda en comparación con la contralateral”.

medico fascitis plantar madrid cordoba
Fascia derecha sana, en corte longitudinal
fascia2
Fascia izquierda con imagen patológica
rotura parcial fascia
Fascia izquierda con imagen patológica realizando mecanismo de Windlass

Era una rotura de la fascia plantar. ¿Qué le prescribí?

  • Plantillas ortopédicas para amortiguar el impacto y controlar la tensión en la fascia
  • Vendaje hasta entrega del tratamiento ortopédico.
  • Infiltración con Orthokine o suero autólogo condicionado (un tipo de PRP).
  • Reposo deportivo hasta dolor medido por EVA de 2-3 sobre 10.

Este caso me hizo reflexionar sobre la importancia de las  pruebas diagnósticas en podología, en  ocasiones minusvaloradas a favor la clínica. Creo que son importantes en ocasiones en las que:

  • La sintomatología de una patología no cuadra con la exploración.
  • Evolución tórpida de un tratamiento.

Y si lo tenemos a mano en consulta, para todo, pues mejora de manera sustancial nuestros diagnósticos y pronósticos.

 

 

CIRUGÍA DE JUANETES

Pongo en este post una preciosa secuencia de cirugía de hallux  valgus o juanete mediante la técnica realizada hace unos días en la Clínica Menorca, con un buenísimo resultado.

TEST DE SUPRESIÓN

El test de supresión del dolor es un test complejo y que requiere generalmente la ayuda de un ecógrafo de alta resolución para su realización.

especialista dolor talon

Sirve para realizar un diagnóstico real y creíble de múltiples patologías, entre ellas las de los atrapamientos nerviosos periféricos, como el síndrome del túnel del tarso o la neuropatía de Baxter.

¿Cómo se hace? Se localiza la estructura afectada mediante el ecógrafo. Por ejemplo en nervio tibial posterior a su paso por el túnel del tarso o el nervio de Baxter, que es la primera rama calcánea del nervio plantar lateral. Incluso la sinovial hipertrófica en un síndrome del seno del tarso o una pequeña estructura articular. Con un instrumento punzante buscaremos el dolor en esa zona (Test de Tinel), y la correlación subjetiva por parte del paciente.

Posteriormente se inyecta una mínima dosis de anestesia local, normalmente 0,2 cm3, aunque puede variar en función del tamaño.  A continuación se espera la mejora subjetiva de la sintomatología.

No debemos esperar una remisión   completa de dolor ni un bloqueo anestésico completo, sólo una anestesia  parcial o bien una analgesia de la sensación dolorosa.

Además de ser especialmente útil para patologías del nervio periférico, cómo ya hemos visto, también sirve para el diagnóstico de otras patologías como calcificaciones intratendinosas. ¿Cómo sabemos si la calcificación es el origen de su dolor? Test de supresión en la calcificación mediante una pequeña infiltración ecoguiada. Igual ante cualquier sospecha de patología en la que los profesionales no tengamos un diagnóstico claro en función a la clínica y pruebas complementarias.

Desinflamación vs Regeneración

Con frecuencia ante la aparición de dolor osteoarticular consultamos con profesionales de la salud, dando como solución frecuentemente la prescripción de medicamentos antiinflamatorios. Sin embargo cuando valoramos al paciente con el ecógrafo no es frecuente encontrar inflamación aguda, y sí degeneración de las fibras de colágeno en el interior de la estructura lesionada.

fasciosis
El oscurecimiento de las fibras de la fascia nos permite apreciar su degeneración

 

¿Debemos desinflamar o debemos regenerar el tejido? Que cada uno saque sus conclusiones.

Que no hacer si tienes una tendinitis aquílea

Sencillos consejos sobre que no hacer si tienes tendinitis aquílea

En  los últimos años ha aumentado el conocimiento que tenemos sobre la fisiología de la tendinopatía aquílea y del funcionamiento del tendón en general, lo que ha cambiado la forma de tratar esta lesión y mejorado los resultados  evitando unas sencillas directrices que hace unos años  eran el pan de cada día de los pacientes con inflamación o degeneración del tendón.

  1. REPOSO ABSOLUTO. El reposo absoluto debilita aún más al tendón. Hay que disminuir la carga o actividad a niveles aceptables para introducir una progresión según mejoren los síntomas.
  2. PONER HIELO O TOMAR ANTIINFLAMATORIOS. La inflamación es un mecanismo de defensa  natural que atrae factores de crecimiento y  una serie de proteínas que regeneran la estructura dañada. Detenerla es un error (salvo en casos seleccionados que deben ser valorados uno a uno).podologo madrid
  3. IGNORAR EL DOLOR. El dolor es simplemente la punta del iceberg de un daño de larga evolución en el tendón. Por mucho que lo ignores no va a mejorar. Busca ayuda profesional cuanto antes.
  4. ESTIRAR EL TENDÓN. Un tendón enfermo al ser estirado sufre más, disminuyendo su oxigenación y  aumentando el estrés celular. En caso de rigidez muscular habrá que buscar el masaje de un fisioterapeuta o, en casos leves,  hacerse automasaje.
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  5. INFILTRAR CORTICOIDE. Muy especialmente si es intratendinoso. Provoca degeneración del tendón y favorece la rotura del mismo, con consecuencias realmente graves. Si queremos adelantar la fase clínica y resolver el problema cuanto antes deberemos inyectar sustancias como el PRP o realizar electrolisis intratisular.solucion fascitis plantar
  6. NO TENER  PACIENCIA. La base de solucionar este problema de forma duradera es el ejercicio excéntrico durante al menos 3 meses.

 

¿Puede mi técnica de carrera mejorar mi lesión?

Es muy importante valorar la técnica de carrera en corredores lesionados

Es frecuente ver en consulta a pacientes lesionados en  los que se aprecia una técnica de carrera que favorece la lesión: cadencia baja en pacientes con elevada masa corporal, piernas poco levantadas, pie “muerto” en el apoyo, braceo ineficaz…

Correr es algo innato. No nos enseñan a correr, pero el calzado actual ha hecho que corramos de una forma “no natural”, que obliga a valorar en la consulta del podólogo. Por esto SIEMPRE valoro en mis  pacientes la forma en la que corren, y en sujetos candidatos, además de el tratamiento para su lesión aguda (EPI, plantillas, infiltraciones, rehabilitación, cambio  de calzado…) propongo el cambio de la técnica.

Imaginad un paciente con sobrepeso, corredor desde hace poco, que acude a consulta por fascitis plantar. La fascia es una estructura que nos sujeta el arco del pie, pero en este paciente es ella sola, sin ayuda  muscular por la poca adaptación al ejercicio y con grandes fuerzas a soportar. En este paciente, seguramente simplemente mejorando  su fuerza y técnica de apoyo le habremos solucionado su problema.

Por eso propuse en el CONGRESO NACIONAL DE PODOLOGÍA DEL AÑO 2015 el cambio de técnica de carrera en atletas populares para la resolución de lesiones crónicas del miembro  inferior.

postertecnicadecarrera

Si estás lesionado, además de tratarte de tu lesión, cambia tu técnica de carrera. De esta forma evitarás volver a la consulta cada poco tiempo.