BURSITIS MALEOLAR BILATERAL O TOBILLO DEL MINERO EN NIÑO DE 8 AÑOS

Acude a consulta en VITRUVIO niño traído por sus padres quienes consultan por lesiones cutáneas en el dorso de ambos pies.

Es un varón de 8 años, con desarrollo psicomotor normal para su edad, deportista, con revisiones del niño sano correctas por su pediatra, sin alergias ni antecedentes de interés.

EXPLORACIÓN FÍSICA DESCARGA:

Flexión dorsal tobillo: menor de 10º bilateral. Silverskiold positivo. No acortamiento sóleo. Primer metatarsiano: Límitus, corona dorsal. Inversión / eversión: normal.

Lesiones cutáneas en el dorso de ambos pies, dos en pie izquierdo y una en pie derecho, no dolorosas a la palpación, con leve recubrimiento hiperqueratósico, sin palpar clara dependencia de estructuras profundas, de tacto blando y depresible, no móviles ni desplazables.

EXPLORACIÓN FÍSICA EN CARGA:

PRCA: derecho valgo 012º, izquierdo valgo 010º. “Toe many toes”: negativo bilateral. Test de Jack: negativo. Test de máxima pronación: máxima pronación ASA bilateral. Test de máxima supinación: dificultoso bilateral. Gran resistencia a la supinación. “Single heel rising test”: negativo. “Double heel rising test”: negativo. Leve engarramiento de dedos menores.

estudio pisada cordoba

EXPLORACIÓN CADERA Y LUMBAR:

Se objetiva MII más corto con maniobra de Weber – Barstow. Acortamiento lumbar objetivado forzando elongación máxima. Kendall + ambos psoas. Test Adams: actitud escoliótica.

EXPLORACIÓN DE LA MARCHA:

Secuencias a 3,2 km/h en sin calzado en tapiz rodante sin inclinación con grabación a 120 fps en ángulo posteroanterior y lateral con cámara IPAD PRO y análisis posterior con KINOVEA 0,8-27.:

Marcha: marcha con contacto inicial neutro, para posteriormente tener un importante momento pronador en la fase de apoyo medio de la marcha asociado a un importante equino funcional con acortamiento de la musculatura posterior objetivado en exploración en camilla. Rodilla no logra extensión completa, primera AMTF funcionante y patrón rotador interno de la marcha.

niño anda mal cordoba
hospital pie cordoba

ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÉTICA DEL PIE:

Se realiza exploración del pie, con especial hincapié en las lesiones dérmicas que presenta el niño en el dorso de ambos pies. Se observan dos lesiones en pie izquierdo, una proximal, de mayor tamaño, situada en la región externa de la cara anterior del tobillo, y otra más externa y distal, situada levemente dorsal a la corredera del cuboides. Power Doppler negativo. Medidas . Características aneocicas sin dependendcia

No observo pinzamiento anterior en ecografía dinámica.

Mediopié sin alteraciones significativas.

Antepié sin lesiones ocupantes de los espacios intermetatarsales.

Exóstosis dorsal en 1ªs AMTF.

CONCLUSIONES DIAGNÓSTICAS:

  • Bursitis maleolar bilateral o “tobillo del minero”
  • Acortamiento de la musculatura posterior. Hiperpronación en la fase media del apoyo. Marcha rotadora interna. Toe Walker o marcha de puntillas.

TRATAMIENTO PROPUESTO:

  • Evite sentarse con las piernas cruzadas.
  • Ortesis plantar en polipropileno de 3 mm con balance en inversión, medial heel skyve de 6 mm. bilateral, talonera dura EVA shore 60ºA y gait plate out.
  • Valoración por especialista en fisioterapia infantil de acortamiento muscular posterior. Tratamiento por su parte.
  • Revisión en 12 meses.

TRATAMIENTO ORTOPODOLÓGICO

ESTUDIO PISADA CORDOBA
Gait plate out
PODOLOGO CORDOBA
Termoconformado de la ortesis

Eficacia de las plantillas para la fascitis plantar

Debido a que la causa principal de la fascitis plantar es la sobrecarga mecánica y el aumento de la tensión en la fascia, es importante abordar cualquier factor biomecánico que pueda estar contribuyendo al dolor. Esto incluye vendajes, plantillas personalizadas  y asesoramiento sobre pérdida de peso.

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Exploración biomecánica de un paciente – mecanismo de Windlass

Un ensayo prospectivo aleatorizado de Pfeffer estudió a 236 pacientes de 15 centros con una duración del dolor de talón de ≤ 6 meses. Combinaron varios dispositivos, incluyendo una talonera de silicona para el talón, una almohadilla de fieltro, un dispositivo de goma para el talón y un dispositivo a medida. Todos los pacientes mejoraron; sin embargo, encontraron que las tasas de mejoría del paciente fueron mayores para los pacientes que realizaron ejercicios de estiramiento y usaron unas plantillas personalizadas para el calzado.

Stuber y Kristmason, en una revisión de ensayos controlados aleatorizados, mostraron que las ortesis hechas a medida eran más beneficiosas que las plantillas prefabricadas.

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Adaptación de ortesis plantares

En un ensayo clínico aleatorizado prospectivo, doble ciego, Wrobel et al. compararon ortesis personalizadas, dispositivos de ortopedia prefabricados y una plantilla simulada. Se incluyeron setenta y siete pacientes, y todos los pacientes habían tenido síntomas durante menos de un año. Los pacientes en el grupo de órtesis del pie personalizadas fueron 5 veces más activos, a pesar de haber realizado un 50% menos de estiramiento del tendón de Aquiles, en comparación con la plantilla prefabricada y los grupos simulados. Los 3 grupos en el estudio mejoraron con respecto al dolor al levantarse en la mañana.

Con base en los hallazgos de todos los estudios, es importante decir que el soporte biomecánico es apropiado en pacientes con fascitis plantar. El calzado apropiado y de apoyo es importante para sostener el arco longitudinal medial. El taping o vendaje se puede utilizar para apoyar el arco y descansar la fascia plantar en el corto plazo. También se puede usar como una prueba para determinar si el paciente estaría bien con una plantilla más controladora o personalizada.

COMO CONCLUSIÓN:

  1. LAS PLANTILLAS PERSONALIZADAS SON UN TRATAMIENTO EFICAZ PARA LA FASCITIOPATÍA PLANTAR.
  2. Cuidar el calzado es imprescindible y un tratamiento complementario a las ortesis.
  3. La terapia física es beneficiosa.
  4. Hay muchas más terapias con eficacia demostrada, no nos quedemos sólo en el tratamiento con plantillas.
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Tres motivos que me pueden hacer pensar que mi fascitis plantar es en realidad un síndrome de baxter

El nervio de Baxter, llamado así por el primer autor que habló de la enfermedad en la que este nervio estaba dañado y daba un dolor similar a la fascitis o fasciopatía plantar, es la primera rama del nervio plantar lateral.

El nervio tibial posterior, que discurre por la parte interna del tobillo, se subdivide en nervio plantar medial y nervio plantar lateral. La primera división que aparece en el nervio plantar lateral es una pequeña rama con una fibra motora que va hacia el origen del músculo abductor del quinto dedo y otra pequeña rama que se inserta en el periostio del calcáneo.

Nervio tibial y sus ramas a su paso por el túnel del tarso, diseccionado.
TN: nervio tibial posterior
MCN: nervio calcáneo medial, sensitivo del talón
MPN: nervio plantar medial, rama medial del nervio tibial posterior
LPN: nervio plantar lateral, rama lateral del nervio tibial posterior
BN: nervio de baxter o primera rama del nervio plantar lateral, cuya compresión da un dolor similar a la fascitis o fasciopatía plantar

Por eso, cuando este nervio está dañado da sintomatología en las zonas que inerva: atrofia en el músculo abductor del quinto dedo, aspecto a menudo difícilmente valorable, y dolor en la región del calcáneo, que por eso hay pacientes que han sido diagnosticados de fascitis plantar que en realidad sufren de síndrome del nervio de Baxter.

¿Por qué se puede dañar el nervio? Hay estructuras fibrosas muy firmes sobre él, como la fascia profunda del abductor del primer dedo, que durante la fase de pronación genera grandes fuerzas sobre él. Así mismo, presiones en el túnel tarsiano, tumores nerviosos, lesiones vasculares ocupantes del espacio pueden comprimirlo… siempre será importante diagnósticar exactamente el motivo del dolor.

Pero, para mí que tengo una fascitis plantar que no se sana con ningún tratamiento, ¿Qué me puede hacer pensar que en realidad tengo un síndrome de Baxter:

  1. No me duele el talón en los primeros pasos de la mañana, pero sí al final del día, en la cama o cuando paso mucho tiempo de pie en una posición fija. El dolor la fasciopatía típicamente duele al estirarse la fascia plantar durante un periodo de reposo, como estar tumbado o sentados largo tiempo, pero la compresión del nervio se acentúa cuando estamos de pie sobre él largo tiempo.
  2. Estoy peor de mi fascitis plantar con plantillas ortopédicas. Las plantillas ortopédicas bien planteadas suelen ser un tratamiento sintomático útil para la fascipatía plantar, mejorando el dolor y la función. Cuando se está peor con ellas, previa revisión con el clínico que las prescribió suele ser porque comprimen aún más la estructura nerviosa, empeorando el cuadro.
  3. La fascitis plantar no se me quita con nada. He probado de todo: plantillas ortopédicas, PRP, electrolisis percutánea intratisular, fisioterapia manual, y nada. En este caso, habrá que revisar concienzudamente el estado del nervio y si podemos estar ante un falso caso de fascitis plantar.
Plantillas ortopédicas personalizadas

Ante cualquier duda, tenemos que recordar siempre que no hay tratamiento malo, si no diagnósticos incorrectos.

Motivos para elegir la radiofrecuencia para el neuroma de morton en lugar de la cirugía abierta

Durante años el neuroma de Morton, tumoración benigna en el nervio plantar digital, normalmente en el tercer espacio intermetatarsal, siempre se ha considerado una patología quirúrgica, al ser pobre en resultados el tratamiento ortopédico en forma de plantillas ortopédicas personalizadas. Los tratamientos conservadores, como las infiltraciones intraneuroma han tenido resultados malos, al hacerlas sin guía ecográfica no es tan sencillo, incluso para el clínico experto acertar justo dentro de la lesión. Lo mismo con las infiltraciones de alcohol. Estos resultados mejoran de forma exponencial al usar guía ecográfica y administrar los productos farmacéuticos con precisión milimétrica.

Con respecto a la cirugía abierta, que yo he practicado y aún hago en pacientes seleccionados, debemos explicar a los pacientes que el nervio digital es seccionado, generando falta de sensibilidad en el espacio interdigital, lo que para algunos sujetos es incómodo. Así mismo, un nervio cuando se secciona siempre “intenta” reparar el daño que ha sufrido, generando pequeñas terminaciones nerviosas que hacen que, también, en un porcentaje de pacientes, variable según la literatura y el clínico al que se pregunte, pero rondando el 50% de los pacientes operados, persiste el dolor después de la intervención.

Cirugía abierta de un neuroma de Morton, con isquemia, sutura y recuperación lenta de la intervención

Todo esto cambia con la cirugía ecoguiada y la radiofrecuencia ecoguiada: la radiofrecuencia es capaz de quitar el dolor del nervio, sin generar apenas sensación de adormecimiento en el espacio interdigital. Además, se puede aplicar en la bursa intermetatarsal, fuente de dolor. Con la guía de la sonda de ecografía la precisión es milimétrica, no se dan puntos y el resultado suele ser excelente. En casos señalados, mediante la cirugía ecoguiada, simplemente introduciendo un instrumento de 2 mm. de grosor se secciona el ligamento intermetatarsal, en ocasiones dando un punto de sutura, y en otras muchas ninguno.

Tratamiento ecoguiado por radiofrecuencia: apoyo inmediato, no baja laboral, no puntos y actividad normal tras la intervención.

Por esto, la radiofrecuencia para el neuroma de Morton tiene las siguientes ventajas con respecto a la cirugía abierta:

  1. Mínimo daño en el tejido sano.
  2. Mínimos efectos adversos.
  3. Mínima sensación de parestesia.
  4. En el caso de que falle, se puede repetir sin grandes secuelas ni complicadas recuperaciones para el paciente.
  5. Satisfacción en torno al 100% con la técnica.

Por esto, hoy en día la radiofrecuencia ecoguiada del nervio interdigital afectado por el neuroma de Morton es el tratamiento estrella para esta incómoda enfermedad.

Pioneros en describir y publicar técnica quirúrgica ecoguiada para el síndrome del túnel del tarso

Tengo la suerte y el orgullo de anunciaros que los podólogos españoles Alejandro Fernández, Gabriel Camuñas, Simone Moroni y yo, junto a eminentes anatomistas internacionales, hemos sido los primeros en el mundo en describir y publicar en una revista científica una técnica quirúrgica para resolver la compresión del nervio causante de la enfermedad síndrome del túnel del tarso, tras una larga investigación.

tunel tarso ecoguiada

El túnel del tarso es una patología prevalente en la población general, que puede causar una sintomatología variable, desde adormecimiento de la planta del pie, dolor en la cara interna del tobillo, dolor en el talón e incluso sintomatología que en ocasiones es diagnosticada erróneamente como fascitis plantar, sin serlo.

Con la técnica ecoguiada se puede realizar la cirugía con incisiones menores a 3 milímetros, sin apenas daños en el tejido sano, consiguiendo una rápida incorporación a la vida normal y minimizando las adversidades de cualquier acto quirúrgico.

Además, la cirugía abierta o tradicional de esta enfermedad es agresiva, y requiere de grandes incisiones que pueden generar cicatrices dolorosas y fibrosis que reproduzca la sintomatología al tiempo.

Por esto, estamos seguros de que esta aportación a la ciencia, que ya aplicamos a nuestros pacientes, marcará un antes y un después en la cirugía del pie.

CORTICOIDES PARA LA FASCITIS PLANTAR

La aparición de nuevos tratamientos avanzados que regeneran los tendones y fascias, como la electrolisis percutánea ecoguiada, el plasma enriquecido en plaquetas o PRP y el Orthokine, han hecho que cambie nuestra forma de abordar el tratamiento de nuestros pacientes.

Antes era frecuente que la primera opción de tratamiento fuera la infiltración con corticoides, pero estos tienen una serie de inconvenientes:

  • En general no son una solución por sí mismos, sólo provocan un alivio sintomático.
  • Poseen un gran poder antiinflamatorio,  pero suelen estropear y degenerar el tejido.
  • En inyección superficial pueden cambiar la pigmentación de la piel.
  • Pueden tener efecto  sistémico, es decir, efecto farmacológico en la globalidad del cuerpo.

También tienen una serie de ventajas:

  • Provocan un rápido alivio de la sintomatología.
  • Permiten hacer una rehabilitación indolora.
  • Si se combinan con fisioterapia o plantillas ortopédicas personalizadas pueden ser una solución adecuada para muchos problemas.
  • Los efectos adversos son raros y poco frecuentes.

En mi opinión la clave es que HAY QUE SELECCIONAR CORRECTAMENTE AL PACIENTE. Es decir, no todo el mundo será susceptible de ser tratado con terapias regenerativas ni todo el mundo deberá ser tratado con corticoides. Hay que tener en cuenta las expectativas del paciente, su actividad, los plazos de recuperación y una serie de variables que nos permitirán, como clínicos, mejorar al paciente de la forma más individualizada posible.

Os expongo el caso de un paciente que acudió a VITRUVIO Instituto de Biomecánica & Salud, mi consulta, con una fasciopatía plantar de media evolución que ya había sido tratada por su fisioterapeuta de confianza con mejoría parcial del cuadro doloroso.

Os pongo la ecografía previa y la posterior.

Fascia en la primera consulta del paciente. Se realizó infiltración ecoguiada de glucocorticoide y anestésico local

 

Fascía a los 33 días de la infiltración. Ha recuperado su grosor normal, inferior a los 0,4 milímetros

Este es un claro ejemplo de cómo en sólo 33 días el paciente ha recuperado el grosor normal de la fascia, le ha remitido la sintomatología y tiene una alta satisfacción en el tratamiento.

¿Corticoides nunca, a veces o siempre? DEPENDE

TENDINOPATÍA / PARATENDINOSIS AQUÍLEA

Hoy os expongo otro caso clínico en el que un tratamiento avanzado ha conseguido solucionar un dolor de larga  evolución. Se trata de una paciente que acudió a consulta con dolor en la región posterior del talón, predominantemente derecho, de cinco años de evolución. Ha sido tratada por su médico de familia con antiinflamatorios en ciclos de cuatro semanas muy espaciados entre sí y con 7 sesiones de fisioterapia hace 12 meses que abandonó por no sentir mejoría.

En la exploración física encuentro dolor a la palpación en ambos tendones aquíleos. La paciente refiere sintomatología durante todo el día pero empeoramiento durante los primeros pasos de la mañana, acompañado de sensación de rigidez.

Le realicé un estudio biomecánico en que objetivé Silverskiöld +, soleo corto, gemelos algo más cortos. En dinámica observé una marcha con apoyo inicial ligero varo que durante el apoyo medio comienza el momento muy levemente pronador menor en el pie del hemicuerpo más largo  (miembro inferior derecho) de la articulación subastragalina, con marcada apertura de la marcha derecha y despegue a 90º.

También realicé una ecografía que informé así:

“Se realiza estudio bilateral con transductor lineal de 7 – 12 MHz y ecógrafo ALPINION ECUBE 9 DIAMOND:

Se  aprecia heterogeneidad fibrilar en la entesis de ambas fascias plantares, con engrosamiento en su inserción, sin grandes zonas de fasciosis. PD-. 

Ambos tendones aquíleos con zonas hipoecoicas en su inserción compatible con tendinopatía insercional leve y zona anecoica en el tercio medio (derecho 0,29 cm2) (izquierdo 0,28 cm2) que parece corresponder con tendinosis / paratendinosis del cuerpo medio. Estructura fibrilar normal. PD -. No neovascularización tendinosa.”

Aquí están las fotos:

Imagen comparativa de las dos fascias plantares. Se observa cierta pérdida del patrón fibrilar en la entesis. Siempre es importante comparar una con la otra.

En el tendón aquileo izquierdo se puede observar oscurecimiento de las fibras más superficiales, además de engrosamiento del tendón.

En esta imagen del tendón derecho se observa cómo el área de tendinosis es más superficial y corresponde a la zona entre el paratendón y el cuerpo del tendón.

La conclusión diagnóstica fue:

  • Tendinosis / paratendinosis tercio medio aquíleo bilateral (derecho 0,29 cm2) (izquierdo 0,28 cm2).
  • Gastrocnemios cortos.

Y el tratamiento:

  • Electrolisis percutánea intratisular ecoguiada en zona de tendinosis (3 -4 sesiones).
  • Ejercicio excéntrico de tríceps sural (12 semanas).
  • Estiramiento riguroso y cuidadoso del músculo gastrocnemio y sóleo.
  • Valoración de puntos gatillo de sóleo y gemelos.
  • Ortesis plantares según mejoría con tratamiento invasivo.

Por si os lo estáis preguntando…¡¡mejoró!! Y mucho. No dejéis que un dolor os atormente cinco años. Ni siquiera un mes.

ROTURA PARCIAL FASCIA

Hace pocos días vino a consulta un paciente con una “fascitis plantar”. Esa conclusión había sacado él mirando por internet y el profesional de la salud al que había acudido fue lo que le diagnosticó. En este caso su médico de familia, quien le prescribió antiinflamatorios no esteroideos sin mejoría.

Varias cosas me hicieron sospechar que no era una fascitis o fasciopatía plantar al uso:

  • Mecanismo de acción: jugando un partido de fútbol sintió un dolor brusco y lacerante.
  • No presentaba el dolor típico. Tenía sensaciones álgicas por la mañana pero también durante todo el día. Sí que le calmaba el reposo.
  • Persistía un leve hematoma apenas visible tras 7 semanas de evolución del cuadro.

Le realicé un estudio biomecánico en el que se apreciaba un apoyo inicial en ligero varo / supinador que durante el apoyo final comienza el momento levemente pronador mayor en MII. Inestabilidad en giros rápidos. Además presentaba gastrocnemios cortos con test de Silverskiöld + y hallux limitus bilateral.

Tengo la suerte de que en mi consulta también tengo ecógrafo, y fue lo que permitió sacar la conclusión diagnóstica adecuada. Le realicé una ecografía que informé así:

“Se aprecia imagen hipoecoica en entesis de aponeurosis plantar izquierda que afecta parcialmente al espesor de la fascia de 0,35 x 0,39 cts. En el corte transverso persiste la imagen, siendo esta compatible con rotura parcial de la aponeurosis plantar. Al forzar el mecanismo  de windlass se aprecia dehiscencia de los bordes. También se aprecia engrosamiento de la fascia  izquierda en comparación con la contralateral”.

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Fascia derecha sana, en corte longitudinal

fascia2
Fascia izquierda con imagen patológica

rotura parcial fascia
Fascia izquierda con imagen patológica realizando mecanismo de Windlass

Era una rotura de la fascia plantar. ¿Qué le prescribí?

  • Plantillas ortopédicas para amortiguar el impacto y controlar la tensión en la fascia
  • Vendaje hasta entrega del tratamiento ortopédico.
  • Infiltración con Orthokine o suero autólogo condicionado (un tipo de PRP).
  • Reposo deportivo hasta dolor medido por EVA de 2-3 sobre 10.

Este caso me hizo reflexionar sobre la importancia de las  pruebas diagnósticas en podología, en  ocasiones minusvaloradas a favor la clínica. Creo que son importantes en ocasiones en las que:

  • La sintomatología de una patología no cuadra con la exploración.
  • Evolución tórpida de un tratamiento.

Y si lo tenemos a mano en consulta, para todo, pues mejora de manera sustancial nuestros diagnósticos y pronósticos.